编者按：左心耳封堵（LAAC）是降低心房颤动（房颤，AF）患者血栓栓塞风险的有效替代治疗方法。2018年8月2日，中国心脏大会（CHC）2018暨国际冠心病大会（ICC）2018暨第三届中国血管大会（CVC）结构性心脏病论坛，郑州市心血管病医院、郑州市第七人民医院袁义强教授介绍了左心耳的最新进展及指南推荐。

 

郑州市心血管病医院、郑州市第七人民医院 袁义强教授

 

　　房颤——中国亟需关注的心律失常

 

　　AF是最常见的心律失常之一，其最大的危害是可增加卒中风险。与非AF患者相比，AF患者的卒中风险可增高5倍。调查数据显示，有15%~20%的卒中由AF导致；AF患者每年卒中发生率约为3%~4%。不容乐观的是，CRAF研究数据显示，2013年中国仅1/5的AF卒中高危患者接受抗凝治疗，其中华法林抗凝INR达标者比例仅为31.8%；2016年时中国AF卒中高危患者抗凝治疗的依从性仍较差，2年后停止抗凝治疗者比例高达57.6%。因此，近年来研究和指南开始关注和重视左心耳及其LAAC在预防AF血栓栓塞中的作用。

 

 

　　在美国，2006/2011年AF指南简略介绍了左心耳干预预防血栓栓塞的作用，但未给予推荐；随后，2014年AF指南详细介绍了LAAC预防AF患者血栓栓塞的临床证据，首次建议心脏外科手术的同时可考虑行左心耳切除预防血栓栓塞（IIb，C）。2015年6月，美国心脏病学会、美国心律学会及美国心血管造影和介入治疗协会联合发布了经皮植入LAAC装置的推荐声明，对LAAC治疗进行概述，提出关于植入、操作者培训、护理流程和患者选择等推荐意见；2015年12月，上述三个学会联合颁布了LAAC医院及术者要求的专家共识，2016年12月美国医保确认LAAC装置纳入医保支付范围。

 

　　在中国，2012年张澍教授等，率先提出AF卒中应关注左心耳处理。2013年1月珠海AF高峰论坛上介绍了左心耳处理在AF治疗中的作用；随后3月份中国医学科学院阜外医院及武汉大学人民医院率先在国内开展LAAC。2015年4月，中华医学会心电生理和起搏分会、中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心律学专业委员会联合颁布《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件目前的认识和建议》；2016年4月中华医学会心电生理和起搏分会LAAC工作委员会正式成立。2017年，上海率先将LAAC装置纳入医保，同年6月8日LAmbreTM国产LAAC装置或CFDA批准上市。

 

　　中国指南及共识推荐，CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性AF患者若不适合长期口服抗凝药、服用华法林INR达标基础上仍发生卒中或栓塞事件或HAS-BLED≥3则选择LAAC治疗，并就LAAC的禁忌证作详细推荐。

 

　　LAAC研究进展

 

　　目前，国内可用LAAC装置包括Watchman装置、Amplatzer装置及国产的LAmber装置三种。关于Watchman装置，随机临床试验PROTECT AF研究率先证实，采用该装置行LAAC的主要终点、心血管死亡及全因死亡终点均优于华法林抗凝治疗；EWOULUTION注册研究同样表明，采用该装置行LAAC的成功率较高，并可显著降低卒中风险；非随机ASAP研究显示，华法林禁忌的AF患者植入Watchman装置可显著降低缺血性卒中及系统性栓塞风险。

 

 

　　此外，另有研究发现，采用Watchman装置行LAAC与导管消融进行联合治疗安全可行。有关Amplatzer装置研究发现，采用其进行LAAC可显著降低栓塞和出血风险，在长期只使用阿司匹林或不服用药物的AF患者中可使卒中及出血风险分别降低76%和77%。第二代Amplatzer装置实施LAAC操作更方便，成功率更高。有关LAmber装置，中位随访24.1个月的研究发现，采用该装置行LAAC预防卒中的效果优于其他临床试验。

 

　　需强调，LAAC在很多特殊人群中应用时也具有良好的安全性和有效性。具体来说，年龄≥75岁的患者中LAAC的安全性及有效性与年龄<75岁者相同；CKD1~5期患者均可从LAAC中获益。另外，有研究提示，冷冻消融与LAAC联合治疗、LAAC与Micra TPS联合治疗也具有可行性。

 

　　左心耳干预围术期管理及并发症

 

　　左心耳干预的围术期管理，需注意，术前要进行AF临床症状、其他心血管疾病及心功能、卒中及出血危险分层以及左心耳解剖学方面的评估，并完善相关实验室检查（包括血清肌酐、血常规、心肌标志物、凝血功能和INR）及经胸超声心动图及TEE检查。此外，对既往有卒中病史者应行基线头颅CT或MRI检查。另外，对长期口服华法林者应调整华法林应用使IRN<2.0；所有患者术前48小时应口服阿司匹林300 mg bid及氯吡格雷75 mg bid，术前1小时可行预防性抗生素治疗。