回望历史：

　　他汀不仅仅是降胆固醇药物，更是降低心血管事件和死亡的基石药物

　　1976年，日本伊藤教授从桔青霉素培养液中发现一种能降低胆固醇的物质，即美伐他汀；但因为美伐他汀的肠道毒性反应太强而夭折，并为他汀烙上了“毒性药物“的印记。直到1987年洛伐他汀上市，人们才开始正视他汀的降胆固醇作用。此后的他汀类药物研发一直致力于如何获得更强的降胆固醇疗效。直到1994年4S研究的完成，人们才开始踏上探索他汀降低心血管事件和死亡的道路。4S研究首次证实他汀可以降低冠心病患者的死亡风险。之后，在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中完成的MIRACL、PROVE IT研究和在稳定性冠心病患者中完成的TNT、IDEAL研究则证实，更强化的他汀治疗可带来更多心血管事件的降低。近年完成的ARMYDA和NAPLES系列研究则证实，PCI围术期短期强化他汀治疗可带来快速心血管获益。“在动脉粥样硬化性血管疾病处理方面，他汀类药物减少主要不良预后如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类药物”。从而，他汀类药物成为心血管疾病防治的基石药物。

　　回溯获益机制：

　　降低胆固醇是重要机制，但并非唯一途径；他汀尚可通过多种多效性作用获益

　　他汀降低胆固醇是降低心血管事件的重要途径，但并非唯一途径。ARMYDA和NAPLES系列研究中，PCI围术期强化他汀治疗的快速心血管获益即出现在胆固醇水平降低之前。而SATURN研究中，瑞舒伐他汀较阿托伐他汀更多降低了LDL-C水平，但未能更多逆转冠状动脉斑块和更多降低主要不良心脏事件。另外，在他汀类基础上加用其他降脂药物的研究，如AIM-HIGH（他汀+烟酸）、HPS2-THRIVE （他汀+烟酸）、ACCORD （他汀+贝特）等，尽管加用其他调脂药物更多降低了LDL-C，但未能更多降低心血管事件。事实上，除降低LDL-C外，他汀尚可能通过改善内皮功能、抗炎症、抗氧化、抗凝血、抗血小板等多效性作用影响动脉粥样硬化进程和带来心血管获益。

　　临床中，我们应基于价值医学，围绕事件的降低和预后的全面改善来考量和选择他汀。

　　1. 能否更多降低心血管事件？

　　心血管疾病相关指南的制定和更新均基于临床终点研究证据，指导临床，临床终点证据才是“金标准”。在冠心病和ACS患者中，阿托伐他汀积累了最充分的临床终点证据。阿托伐他汀以最多的临床终点证据影响了多项指南的更新。最新公布的欧美两大ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南强调，目前市售他汀中，只有高剂量阿托伐他汀（80 mg/d）唯一被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件，因此该指南明确推荐阿托伐他汀用于ACS患者。

　　2. 有无冠心病适应证？

　　多项冠心病二级预防相关指南一致推荐，大部分冠心病患者启动他汀应超越基线LDL-C水平限制。2011年欧洲心脏病学学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）血脂指南强调，大部分冠心病患者无论基线LDL-C水平如何，均应启动他汀治疗。依据指南，只要确诊冠心病就应处方他汀。阿托伐他汀是中国目前唯一获批冠心病适应证的他汀，这为冠心病患者直接启动他汀提供了便利。

　　3是否兼具良好的安全性？

　　他汀降低心血管事件不能以牺牲安全为代价。前美国心脏病学学会（ACC）主席James T. Dove教授说，“医生的首要职责是做好患者的守护神，除了为患者开出各种化验、检查、药品外，更要审慎权衡每种治疗手段的获益与风险，特别是一种治疗措施的有效性和安全性尚缺乏足够证据时。”一项对FDA不良事件报告系统的数据分析显示，各个种类的他汀上市1年内的主要不良事件，包括横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰竭，阿托伐他汀的发生率最低，与瑞舒伐他汀相比有显著差异（P<0.001）。

　　回归临床实践：

　　冠心病患者他汀治疗我们想要的不仅仅是降脂，更要降低事件和死亡

　　总结

　　价值医学时代，冠心病患者他汀治疗我们想要的不仅仅是降脂，他汀治疗的核心目的是降低事件和死亡，全面改善患者预后。充分发挥他汀价值，临床考量和选择他汀，应超越降胆固醇效能，选择能够更多降低心血管事件，拥有冠心病适应证，且更安全的他汀，如阿托伐他汀。