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[ESC2014]ESC 2014指南解读系列——PCI患者抗栓治疗进展
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 编辑:国际循环网 时间:2014/9/4 16:26:46    加入收藏
 关键字:指南 血运重建 PCI DES 

首都医科大学附属北京安贞医院  周玉杰 高霏

  2014版ESC心肌血运重建指南中抗栓治疗相关进展成为该指南的最大亮点之一。

  PCI术后双联抗血小板治疗时间减半

  对于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后患者双联抗血小板药物治疗(DAPT)的时间一直存在争议。在早期的药物洗脱支架(DES)研究中,雷帕霉素支架术后服用双联抗血小板药物2~3个月,紫杉醇支架术后服用6个月。然而,随后由于对DES晚期支架内血栓问题的日益关注,2007年ACC/AHA、ESC指南均将DES术后DAPT时间延长至12个月。近年来新一代DES支架问世,大量临床研究显示新一代DES的安全性尤其是晚期支架内血栓风险完全可以与裸金属支架相媲美。EXCELLENT和PRODIGY等一系列研究,对比DES术后3~6个月和12~24个月DAPT,发现两者的缺血性不良事件风险并无显著区别,然而12~24个月DAPT组的出血事件风险明显上升。基于这些大型随机对照研究结果,2014 ESC血运重建指南中将DES术后DAPT的时间再次改为6个月。同时,指南也指出对于出血风险低而缺血事件风险较高的患者DAPT时间可以延长。

  新型抗血小板药物地位进一步提升

  新版指南建议对于急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)拟行直接PCI治疗以及急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)拟行PCI治疗患者,推荐应用普拉格雷(60 mg负荷剂量,加10 mg每天一次维持剂量)(ⅠB类推荐)或者替格雷洛(180 mg负荷剂量,加90 mg每天两次维持剂量)(ⅠB类推荐),而氯吡格雷则成为当无法获得普拉格雷及替格雷洛时,或是对上述药物禁忌情况下的替代选择(ⅠB类推荐)。但是,对于稳定性心绞痛行择期PCI治疗患者,仍推荐采用氯吡格雷(600 mg 负荷剂量,加75 mg 每天一次维持剂量)(ⅠA类推荐)。

  此外,值得注意的是,新指南参考了ACCOAST研究结果,该研究在急性非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)患者中对比术前和造影后应用普拉格雷的效果,发现术前应用普拉格雷明显增加出血事件发生率。因而,在新版指南中明确指出,对于NSTE-ACS患者,不推荐在造影前不清楚冠状动脉解剖情况的状态下应用普拉格雷(ⅢB类推荐)。

  本届ESC会议上还首次公布了ATLANTIC研究结果,该研究入选STEMI患者,对比院前或导管室内应用替格雷洛的效果。结果显示,院前应用替格雷洛组支架内血栓的风险显著降低。然而,由于在本次指南撰写期间,该研究结果并未公布,因而本次指南中并未对替格雷洛的应用时机进行推荐。

  直接PCI中比伐卢定地位有所下降

  在STEMI拟行直接PCI治疗患者中,比伐卢定的推荐级别从之前的Ⅰ类降至Ⅱa类。指南撰写委员会认为,虽然HORIZON-AMI研究显示对于直接PCI患者,比伐卢定可以降低出血风险,但在HORIZON-AMI、EUROMAX、HEAT以及BRAVE 4等一系列研究中,比伐卢定组围术期的支架内血栓发生率显著增加,虽未造成两组间心肌梗死和总体死亡率的差别,但指南撰写委员会仍将比伐卢定推荐级别下调至Ⅱa类。

 
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