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[AHA2013]《2013 ACC/AHA 血胆固醇治疗降低 成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南》
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 编辑:国际循环网 时间:2014/1/20 17:25:11    加入收藏
 关键字:ASCVD LDL-C RCT 

  胡大一 北京大学人民医院

  指南/ 建议基于证据,证据源于什么? ACC/AHA 指南证据只限于设计科学、质控良好的随机临床试验(RCT),排除了流行病学研究、人类遗传学研究等。我本人高度赞成国际动脉粥样硬化协会(IAS)和美国脂质学会(NLA)的意见:虽然,RCT 证据在循证医学评价体系被认为级别最高, 但不能排除流行病学研究和人类遗传学研究的重要成果。完全依据单一RCT 证据必然导致过分强调甚至夸大药物干预,忽视生活方式/ 行为治疗。

  干预胆固醇,预防ASCVD,还要不要干预目标? ACC/AHA 指南明确摒弃任何目标,有证据的只有3 个不同强度的他汀类药物剂量。指南认为所有RCT 设计都不涉及目标,因此应取消。只设定4 个风险人群3 个强度他汀剂量,对号入座即可。根据危险分层设定的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或非高密度脂蛋白胆固醇(non- HDL-C)干预目标在临床使用多年并被普遍接受,目标的提出基于结果高度一致的流行病学研究、RCT 数据分析和人类基因学研究,并非没有证据。

  关于他汀以外的降脂药物  目前,所有指南都强调他汀是唯一有预后终点改善且RCT 支持的药物,是降胆固醇预防动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的一线用药,其他药物都是配角。但ACC/AHA 指南对非他汀类调脂药物采取完全负面态度。而IAS 建议较客观描述了贝特、烟酸类联合他汀在降低冠心病事件并进一步逆转斑块的研究,并充分肯定依折麦布的安全性;且对联合用药和不耐受他汀的替代方案予以推荐,很贴近临床实践。

  辩证分析指南并取可借鉴之处  国际上不同指南、共识和建议中的意见纷纭,既有学术争呜,也有利益博弈,呼吁我国广大医生认真读全文,注意参考文献与证据来源;也一定要结合我国ASCVD 实际情况、人群特点、患者个体情况解决实际问题,不要迷信及盲从,更不能照搬国外指南。要有自信,认认真真做好实效研究的中国数据,用以分析回答中国问题。时时考虑患者利益,不要仅片面追求最新最贵的药物和技术,而要努力用成本合理药物和成熟技术,让老百姓人人享有基本医疗保健服务,让所有需他汀治疗患者能及时服用低价位、常规剂量他汀,并提高依从性及坚持长期服用,这比服用1 次最大剂量、成本最高的他汀实际很多。

  李为民 哈尔滨医科大学附属第一医院

  新指南亮点

  确定4 类他汀受益的患者群 基于RCT 众多数据支持,新指南确定4 类人群可从他汀治疗中获益:有临床ASCVD 患者;原发性LDL-C ≥ 190 mg/dl 者;LDL-C 水平70~189 mg/dl,年龄40~75 岁的糖尿病患者;LDL-C 水平70~189 mg/dl,年龄40~75 岁无ASCVD,但经心血管风险评估10 年内ASCVD 风险≥ 7.5% 的患者。

  取消干预目标 ACC/AHA 指南明确摒弃降脂目标,包括LDL-C 和non-HDL-C 目标,转为强调他汀治疗目标为降低ASCVD 事件。仅设定上述4 类确定受益人群的干预目标。理由是没有RCT 进行药物滴定以明确降脂目标,同时考虑到若使用LDL-C 作为降脂目标,可能出现治疗过度或不足情况。

  将新型风险评估方程用于临床 新指南推荐应用新型风险评估方程对无ASCVD 人群行10 年ASCVD 评估,明确是否需用他汀类药物。

  新指南争议

  新指南的更新褒贬不一,各专家意见纷纭。

  新指南新理念,让临床管理更简单 部分医生认为,新指南采用的均为高质量及高水平的RCT,结论可信。指南中质的改变是简化了临床胆固醇管理,对4 类他汀获益人群直接启动他汀治疗,无需再考虑基线及目标LDL-C 水平、危险分层等,避免过度/ 低估使用他汀。

  新指南更新存漏洞,需谨慎看待 一直参与指南制订工作的NLA 的退出,引起大家对新指南的争议。由于新指南证据只限于设计科学且质控良好的RCT,排除流行病学研究、人类遗传学研究等其他研究,其推荐在全球不同人群中的应用存在诸多疑问。另外,对于新指南取消干预目标的理由认为证据不足,亦没有充分反证据支持取消干预目标。

  总结:新指南的更新为学术界注入新气息,但应考虑中国人群特点及与西方人群不同之处,需谨慎看待,慎重选择。我们期待中国胆固醇治疗指南更新版早日问世。



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