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最安全的介入器械也会“惹祸”

作者:国际循环网   日期:2021/6/23 11:15:26

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随着介入技术的逐渐成熟,手术适应证范围也逐渐扩大,但随之而来的并发症也逐渐成为横亘在眼前的难题,成为介入手术进一步发展的瓶颈。

    编者按:随着介入技术的逐渐成熟,手术适应证范围也逐渐扩大,但随之而来的并发症也逐渐成为横亘在眼前的难题,成为介入手术进一步发展的瓶颈。如何减少和应对并发症成了临床医生的重要课题,全国介入心脏病学论坛上,西安国际医学中心医院王海昌教授介绍了“惹祸的介入器械”,让我们看看究竟有哪些。
 
    从穿刺针到捆绑伤口的绷带,所有的器械都有可能会惹祸。例如我们曾经遇到过鞘管送入很顺利,却无法将其拉出,待用利多卡因充分麻醉后,向鞘管内推入硝酸甘油200ug,同时持续牵拉,持续10分钟左右才将鞘管拉成功拉出,此时拉出来的鞘管已经很长了。那么,如果你遇到了像这样“惹祸”的鞘管,你有多少种方法把它取出来呢?
 
    泥鳅导丝惹祸
 
    某患者桡动脉痉挛、股动脉钙化迂曲,我们使用泥鳅导丝,造影于右冠植入支架。然而术后1h即出现腹部包块、血压下降、血红蛋白下降的突发状况!股动脉造影发现泥鳅导丝惹祸了——一个小分支破裂。我们选择用弹簧圈进行封堵。那么当泥鳅导丝刺破肾动脉、乳内动脉、颅内动脉,或出现纵隔血肿、颈部血肿,你有多少种办法来进行处理呢?
 
    “安全”的绿钢丝也会惹祸
 
    绿钢丝通常被认为是非常安全的,但也有其惹祸的病例。曾经有一个绿钢丝在窦底打折的病例(图1),回撤后发现进不去也出不来,多体位观察后发现打折处在远端,近段没有打折,用导丝不能反转打折处。用圈套器拉近段钢丝、用止血钳拉远端后打折处不变小。穷尽一切办法,最后发现大鞘管仍不能回收钢丝。最后只能外科手术方式取出。所以即使是我们认为最安全的器械也可能“惹祸”。
 
 

图1. 绿钢丝在窦底打折
 
    造影导管惹祸
 
    导管打折也是非常常见的(图2)。当导丝无法进入时,可以用血压计袖带高压力在上臂压住导管上段,下段再慢慢反向解螺旋,或用血压计压住肱动脉。我们曾经有惊无险地利用圈套器在锁骨下动脉拽拉导管,把导管拉直,解开螺旋,最后从右侧桡动脉拽出导管。但有次我们尝试多种办法后,均不能取出,最后不得不在股动脉上抓捕器,先将其固定,再解开螺旋。
 
 

图2. 造影导管打折
 
    造影导管(指引导管)对冠状动脉口的破坏。如:破坏右冠脉造影口致右冠脉开口夹层,(图3)或破坏左主干造影口致主动脉窦夹层(图4)。此时我们又有多少种办法解决?又是否有办法能够预防呢?
 
 

图3. 造影导管致右冠脉开口夹层
 
 

图4. 造影导管致主动脉窦夹层
 
 
    PT导丝
 
    PT导丝也会惹祸,如用PT导丝做回旋支时如果遇到一个分支破裂(图5),有多少种方法能够封堵此破裂分支呢?在八九种方法当中,我们必须有1~2个非常拿手的。
 
 

图5. 回旋支PT导丝
 
    支架惹祸
 
    支架也是会惹祸的。74岁男性患者因心绞痛入院,罪犯血管为右冠,血管非常粗大,我们直接植入4.0x29mm支架,予16个大气压扩张支架,导致冠脉破裂。有什么办法能封堵破裂的冠脉呢?现在做带膜支架是否过早?这是我们需要思考的问题。
 
    再如71岁女性,急性心梗,罪犯血管为右冠脉,右冠2个支架串联,支架球囊扩张连接处,导致冠脉破裂(图6)。这个破裂严重吗?需要动用双指引导管吗?是先装一个覆膜支架?还是先抽心包积液?
 
 

图6.
 
    我们经常用到后扩球囊,有一个病例,63岁,心梗一周,回旋支2.5x23mm支架扩张后,予2.5x12mm非顺应性球囊14个大气压支架内后扩张,但突然发现球囊内造影剂不能回抽!球囊不能回抱!换一个压力泵也不能回抽!患者明显不适,此时该如何处理?
 
    再看一个组合的并发症,右冠脉近端病变,右冠近端植入支架后,边支保护导丝难以撤出,回撤拘禁导丝,支架严重变形。不但导丝无法拉出,也无法放置球囊和导丝。有多少种办法能够处理这样比较少见、尴尬又难处理的并发症呢?所以组合的器械也会惹祸。
 
    即使桡动脉穿刺导丝也会惹祸。如拉出鞘管芯时忘记退出导丝,导丝又深入一段距离。此时,有多少种办法把穿刺导丝取出?
 
    综上所述,所有的器械都可以惹祸,但更重要的是术者多留心、多提高技术,才能减少“惹祸“!

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖



介入器械

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