近日，Stroke杂志发表了该期刊精选2018年亮点文章，其中2篇为探讨口服抗凝药应用安全性和有效性的研究，其在卒中发生率方面却出现相矛盾的结果，一起来看看这其中的奥妙吧！

 

　　口服抗凝剂在非瓣膜性心房颤动患者中的有效性和安全性

 

　　ARISTOPHANES是一项大规模回顾性观察研究，纳入2013年~2015年285 000例非瓣膜性心房颤动患者起始使用华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）治疗。研究者使用美国医疗保险与医疗补助服务中心汇总数据，比较NOAC-华法林和NOAC-NOAC，每个数据库使用1：1倾向评分匹配，得到6个匹配队列：阿哌沙班-华法林，达比加群-华法林，利伐沙班-华法林，阿哌沙班-达比加群，阿哌沙班-利伐沙班和达比加群-利伐沙班。

 

　　非校正分析中，卒中/全身栓塞发生率阿哌沙班最低（1.3/100人年），华法林最高（2.2 / 100人年）；大血率阿哌沙班最低（3.5/100人年），华法林最高（6.3/100人年）。倾向评分匹配后分析发现，与华法林相比，3种NOACs卒中/全身性栓塞风险均较低；阿哌沙班和利伐沙班的缺血性卒中发生率较低。对于阿哌沙班，在> 75岁的患者中，卒中/全身性栓塞风险降低更显著。

 

　　与华法林相比，3种NOACs的脑出血和死亡率均较低。阿哌沙班和达比加群的大出血率较低，而利伐沙班较高。在NOAC-NOAC比较组中，与达比加群和利伐沙班相比，阿哌沙班的卒中/全身栓塞和大出血的发生率较低。所有亚组和敏感性分析均与主要结果一致。

 

　　总体而言，这项大规模观察性研究结果支持随机对照试验和观察性研究证据，即与华法林相比，NOACs在非瓣膜性心房颤动患者卒中二级预防中的疗效和安全性方面更具优势。

 

　　服用新型口服抗凝剂的高血压患者缺血性卒中发生率较高

 

　　此为Stroke杂志中第二项使用真实世界数据比较NOACs与华法林的有效性和安全性的研究。 Shpak等纳入2015年~2016年127 000例心房颤动患者，发现NOAC组缺血性卒中发生率明显较高（OR=1.29；P<0.001）。尽管华法林组血管危险因素总体负担略高。相反，NOAC组脑出血率显著降低（OR=0.706；P<0.001），总体非创伤性出血风险也是如此（OR=0.691；P<0.001）。NOACs出血风险较低与随机和观察性研究证据一致，该研究表明，NOAC组缺血性卒中风险显著增高。

 

　　这项研究发现很有意思，与现有文献证据似乎矛盾，即与华法林相比，NOACs中性结果或更易发生缺血性卒中。该分析的局限性在于缺乏既往卒中或短暂性脑缺血发作信息，这是后续卒中风险的重要决定因素，以及缺乏有关NOAC并发症的数据；由于在NOAC治疗的患者中缺乏常规靶向凝血试验，这也是许多类似研究的常见局限性。

 

　　训练免疫特征与进行性脑小血管病相关

 

　　该纵向磁共振成像研究中，Noz等人首次提出训练免疫在脑小血管病（cSVD）发病机制中潜在作用的数据。cSVD是导致认知衰退及痴呆症的主要血管性原因。尽管研究提示，系统性炎症在其中发挥作用，但目前cSVD的发病机制在很大程度上仍不清楚。在某些病理生理情况下，单核细胞可重新编程为长期促炎表型，即训练免疫。

　　研究共计入选51例轻度至重度cSVD患者，根据2006年~2015年磁共振成像所示白质高信号（WMH）体积确定cSVD的严重程度，根据两次评估所得的ΔWMH 确定2006年~2015年的进展情况。对外周血单个核细胞及单核细胞进行离体刺激评估细胞因子的产生情况，采用流式细胞术对单核细胞亚群进行鉴定。

 

　　受试患者平均年龄为（70±6）岁，男性占60%，2006年~2015年ΔWMH为（5.1±6.4） ml。分析显示，循环中高敏白介素（hsIL）-6的水平与cSVD具有相关性（P=0.005，r_s=0.40）；单核细胞产生细胞因子的能力与cSVD进展具有相关性。基线单核细胞IL-8及IL-17的产生以及Pam3Cys刺激后单核细胞IL-6的产生均与cSVD具有相关性（P=0.08，r_s=0.25；P=0.03，rs=0.30和P=0.008，r_s=0.44）。相反，白色念珠菌刺激后外周血单个核细胞中干扰素（IFN）-γ的产生则与cSVD呈负相关（P=0.009，r_s=0.36）。流式细胞术分析显示，中间型单核细胞亚群与cSVD具有相关性（P=0.01，r_s=0.36）。

 

　　综上可见，cSVD的严重程度及进展不仅与系统性炎症（hsIL-6）还与循环单核细胞的训练免疫特征即细胞因子产生能力的改变及向促炎的中间型单核细胞亚群转变具有相关性。