2型糖尿病(T2DM)的心血管风险显著升高，与其特殊的血脂异常有关。这些异常包括高水平的甘油三酯、低水平的高密度脂蛋白胆固醇（HDL）以及由于合成分解代谢不平衡而产生的高水平低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），并且持续的高甘油三酯状态促进LDL氧化，同时的高血糖导致LDL糖基化，这些都增加了T2DM患者动脉粥样硬化风险。所以，降低LCL-C和甘油三酯对于冠心病合并糖尿病患者非常重要。

 

 

　　降LDL-C前浪--他汀类药物

 

　　尽管健康的生活习惯仍然是T2DM治疗的基石，但试验数据证实了他汀类药物治疗在冠心病一级和二级预防中的额外益处。

 

　　大规模的临床试验如TNT、CTT提供的证据表明，他汀类药物对无论是否合并T2DM的患者具有相似的降低LDL-C和心血管风险效益。许多临床研究发现他汀类药物可低幅度增加患者糖化血红蛋白水平，从而增加T2DM风险，一些患有2型糖尿病和冠心病的患者可能会因为这个原因而犹豫是否服用他汀类药物。尽管这些患者的血糖可能会适度升高，但他汀类药物治疗的心血管保护作用远远掩盖了这一风险。这种风险-效益比显然有利于对患有T2DM和冠心病的患者继续使用他汀类药物。

 

　　降LDL-C后浪--非他汀类药物

 

　　尽管他汀类药物在2型糖尿病和冠心病患者的二级预防中起着关键作用，但许多患者由于副作用而无法耐受强化他汀类药物，故而需要可替代方案。

 

　　IMPROVE-IT试验证明，依折麦布联合辛伐他汀，可降低糖尿病患者的心肌梗死（P=0.028）和卒中（P=0.031）风险. FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES试验的累积数据表明，无论是否合并糖尿病，PCSK9抑制剂有效地降低了冠心病患者的LDL-C和心血管风险，且不会增加T2DM风险。IMPROVE-IT、FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES也支持了2010年CTT荟萃分析对于LDL-C和心血管风险 “越低越好”的建议--LDL-C每降低39 mg/dL（1.0 mmol/L），全因死亡率下降10%（RR=0.90， 95%Cl: 0.87~0.93， P<0.0001）。

 

　　目前证据均支持支持通过降LDL-C 来减少T2DM和冠心病患者发生心血管事件的风险。他汀类药物是这些个体管理的重要组成部分。然而，对于2型糖尿病和冠心病患者都是高危人群，可能需要额外的药物来降低LDL-C。在这些患者中，特别是当LDL-C水平大于70mg/dL时，尽管他汀类药物的耐受性最大，但应根据个人的整体心血管风险状况、个体特性和药物使用情况，考虑添加非他汀类LDL-C-降低疗法，如依折麦布和PCKS9抑制剂。

 

　　降低甘油三酯的新药

 

　　Icosapen（EPA）是第一个通过降低甘油三酯被证明心血管获益的药物。REDUCE-IT研究显示，无论是否合并糖尿病，EPA可降低血管死亡、非致命性心肌梗死、卒中和冠状动脉血运重建的风险。对于冠心病合并T2DM患者，如果已经接受最大限度量他汀类药物治疗，但甘油三酯水平仍升高（>135 mg/dL），大剂量EPA是一种可进一步减少心血管事件的很有前景的新疗法。

 

　　参考文献：

 

　　Suzanne V. Arnold， Deepak L. Bhatt， Gregory W. Barsness， et al. Clinical management of stable coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus: a scientific statement from the american heart association. Circulate. Originally published 13 Apr 2020.