郭艺芳  河北省人民医院　　

　　血压波动性主要类型

　　目前研究较多的血压波动性主要包括以下几种类型：

　　1. 即时变异    每次心搏时血压水平可存在微弱差异，称为每搏间变异或即时变异。其可通过连续性有创监测进行记录，但临床实践中很少应用这种技术。动态血压监测技术则为人体血压的连续测量提供了简便可行的途径。通过计算相邻各次血压读数的标准差，可粗略计算血压的即时变异。初步研究表明，通过动态血压监测所测得的BPV与高血压患者发生靶器官损害的危险性密切相关。BPV较高的患者未来发生不良心血管事件的风险明显增加。

　　2. 近日节律或昼夜节律    多数健康人血压水平表现为以24小时为周期的规律性波动，这种波动被称为昼夜节律或近日节律。一般而言，人体血压在日间较高而夜间较低。根据昼夜血压水平的差异可将昼夜节律波动分为3 种类型: ①杓型——夜间血压均值较日间均值降低10%~20%；②超杓型或深杓型——夜间血压降低超过20%；③非杓型——夜间血压下降不足10%。部分患者(特别是高龄老年高血压患者) 夜间血压水平高于日间，称为反杓型，此种血压节律一般被视为非杓型血压分布中的一种特殊类型。

　　人体血压的昼夜节律特征具有重要临床意义。高血压患者夜间血压下降不足10%(非杓型) 或超过20%(深杓型) 其靶器官损害的危险性均明显增高。欧洲老年收缩期高血压试验的一项亚组分析，探讨了患者血压的昼夜节律特征与发生心血管事件危险性的关系。研究入选808例未经治疗的老年高血压患者，随机入组时测量诊室血压与动态血压，然后将其随机分为降压药物（钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂与噻嗪类利尿剂）治疗组与安慰剂组，随访1年并复查动态血压监测，观察心血管疾病病死率及其他心脏终点。结果表明，在安慰剂组患者，与日间血压相比，夜间收缩压水平能更准确预测心脏终点发生；夜间与日间收缩压比值越高，患者发生心血管事件的危险性越大，且这种相关关系独立于血压平均水平之外。这提示高血压患者的心血管风险水平不仅与血压增高的幅度有关，还可能与血压昼夜节律密切相关。此外，许多高血压患者存在血压晨峰现象，即在清晨觉醒前后血压会在短时间内迅速上升。有研究表明，血压晨峰也是导致相应时段内心脑血管事件簇集发生的重要原因，在降压治疗中亦应予以关注。

　　3. 随诊间血压变异    接受降压药物治疗的高血压患者在每次随诊时所测得的血压数值可存在轻度甚至显著波动，这一现象被称为随诊间血压变异。该指标常用各次随诊时血压测量值的标准差表示。新近研究发现，随诊间血压变异与高血压患者的心血管预后可能存在密切关系，因而受到广泛关注。对ASCOT研究数据的深入分析发现，随诊间收缩压变异性是高血压患者发生脑卒中的独立预测因素，且其预测作用独立于平均收缩压之外。另一项针对美国成人队列的研究也显示，随诊间收缩压变异性与高血压患者的全因死亡率相关。

　　此外，血压波动性还具有周节律、年节律（或称季节变异）等，但目前相关研究尚少，临床意义仍不明确。

　　常用血压测量技术

　　目前临床常用的血压测量技术主要有诊室血压测量、家庭自测血压与动态血压监测。2011年《中国血压测量指南》对上述三种血压测量技术的优缺点及其临床应用价值做了全面评价。

　　1. 诊室血压    优点是经济简便且实用，所得血压数据较可靠；不足之处在于不能反映24小时血压波动，可能高估血压(白大衣现象)或漏诊隐蔽性高血压，对靶器官损害的预测能力弱于动态血压监测与家庭自测血压。在血压波动性研究方面，诊室血压可用于血压长程变异即随诊间血压变异的研究。

　　2. 家庭自测血压   其优点在于可靠性好，便于多次收集血压数值，可避免白大衣效应，使用方便，可在家中完成测量；缺点主要是若不经过专门培训可能会影响其准确性以及无法监测睡眠过程中的血压。家庭自测血压主要用于降压治疗过程中的疗效监测，一般不用于血压波动性评估。

　　3. 动态血压监测    优点是无观察误差和读数选择偏差，能提供较多血压读数与丰富的血压信息，血压均值有较好的重复性，能有效避免白大衣效应，可用于评估昼夜血压节律与长程血压变异，且评估疗效较准确；缺点在于睡眠质量与活动状态可能会影响其准确性，其应用的临床证据尚待积累。动态血压监测可提供的参数主要包括24小时、日间与夜间的平均收缩压与舒张压，每小时平均血压与24小时血压标准差，能用于观察夜间血压下降幅度与血压昼夜节律特征，评估清晨时段血压水平及血压晨峰现象，计算降压药物的T/P比值与平滑指数，可广泛用于血压波动性研究。

　　我国血压波动性研究之发展方向

　　与欧美发达国家相比，我国对于血压波动性的研究相对滞后，今后应重点加强对血压昼夜节律性、血压晨峰以及降压治疗过程中血压持久控制能力（即随诊间血压变异）等三方面的研究。虽然现有研究显示，异常血压昼夜节律与高血压患者不良预后密切相关，但迄今为止尚无随机临床试验评估药物手段纠正异常血压节律后能否改善患者预后。如我国能设计并完成相关临床研究，对进一步完善降压治疗策略无疑具有重大意义。