反方观点：高危患者的目标血压应是140／90mmHg

　　Prof. Guido Grassi， University of Milano-Bicocca， Italy

　　强化降压治疗的研究证据不足以令人信服

　　目前指南中强化血压控制的推荐大多基于一些观察性研究的推论、前瞻性研究的事后分析，其证据级别并不令人信服。

　　在临床工作中所需要的是一个更为合理的血压目标值范围，以使患者最大程度获益。Lewington等的一项大型荟萃研究结果曾经被广泛引用，被视为强化降压治疗的重要依据。在该研究中，与血压为130/80mmHg的人群相比，日常血压为115/70mmHg者卒中与心肌梗死的危险性显著降低。这项研究的不足在于，生理状态下的115/70mmHg的血压水平与应用降压药物所达到的相同血压水平对患者的预后影响可能不同，对不同危险程度的患者影响也不会相同，将流行病学研究结果推理至临床实践亦不合理。对于部分高危患者，过低的血压水平可能会降低重要脏器的灌注，增加不良事件发生率。

　　J型曲线现象应该引起高度重视

　　近年来，降压治疗过程中的J型曲线现象引起了人们更多的关注。Framingham研究、SHEP研究以及INVEST研究均证实了J型曲线的存在。2006年Messerli等以INVEST研究中22576例高危高血压患者为基础进行事后分析，结果发现与其他患者相比，舒张压60～70 mmHg患者组的主要终点(全因死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的复合终点)发生率增高了近1倍，舒张压≤60 mmHg组的主要终点发生率增高了2倍。Messerli等对TNT研究的数据进行分析显示，与血压>130/70mmHg的患者组相比，收缩压≤110mmHg的患者终点事件发生率增加3倍，舒张压≤60mmHg者终点事件发生率增加3.3倍。血压为140.6/79.8mmHg时受试者心血管危险水平最低（图2）。

　　图2.INVEST研究的J型曲线

　　Bangalore等对TNT试验纳入的10 001例冠心病患者进行事后分析，患者平均随访4.9年。结果显示，收缩压和舒张压均与主要心血管病事件（冠心病死亡、非致死心肌梗死、脑卒中或心脏猝死）发生率呈J型曲线关系，J点分别位于139.9 mmHg及79.2 mmHg。收缩压高于或低于130～140 mmHg、或舒张压高于或低于70～80 mmHg时都伴随着主要心血管病事件的增加。总死亡率、心血管病死亡率、非致死心肌梗死或非致死脑卒中与血压之间同样存在J型曲线（图3）。

　　图3.TNT研究的J型曲线

　　140／90mmHg是高危患者降压的安全线

　　Arguedas等的荟萃分析显示，将高血压患者血压降至传统的靶值140/90mmHg以下并不能进一步降低高血压患者心血管终点事件发生率（全因死亡率、心肌梗死、卒中、心力衰竭以及终末期肾病等）。该荟萃分析共纳入7项临床试验、涉及22000余例患者，结果显示在比较不同舒张压目标值的研究中，与90mmHg的目标值相比，将舒张压降至更低水平未能使患者更多获益；在比较不同舒张压目标值的研究中，患者的收缩压值从140/90mmHg进一步降低4/3mmHg，心血管终点事件的风险并未达到统计学意义的进一步降低；终末期肾病的风险有增高的趋势。

　　INVEST研究是首个针对确诊糖尿病合并<