问题：用患者的基因分型指导华法林治疗是否经济有效？

    方法：作者们使用现有文献进行了一次Markov状态转移决策模型（Markov state transition decision model）分析。检索Medline和来自相关文章的参考文献，以找出与基因型CYP2C9*2、CYP2C9*3和（或）VKORC1有关的文献。所使用的文章报道了这些基因型与患者对华法林的反应以及出血事件之间关系，或报道了三个基因型指导的剂量调节随机试验，从而将数据输入一个以开发Markov状态转移模型为目的的标准计算机程序、分析决策分析目录结构、并为华法林治疗诱导的结果进行终生时间范围的敏感性分析。作者报告了用质量调整生命年（QALY）测量的有效性和以2007年美元计算的成本。使用一个假设的源范例进行分析，该病例为一例新近诊断为非瓣膜性心房颤动且不伴华法林治疗禁忌证的69岁男性。

    结果：对于源范例，基因型指导的剂量调节仅能以超过175 000美元/QALY的边缘性成本-效益改善结果。敏感性分析提示，基因型指导的剂量调节只有10%的几率具有成本-有效性（其定义值为小于50 000美元/QALY）。根据他们的分析，如果这要变成现实，那么基因检测就必须能够预防超过三分之一的严重出血事件、只用于具有较高出血风险的患者中、在不超过24小时内已出现临床结果，并且每个检测的成本少于200美元，而这是目前成本的一半。

    结论：华法林相关性基因分型对大多数非瓣膜性心房颤动患者而言并不经济有效，但是它可能适用于有较高出血风险的患者开始华法林治疗时。

    评论：这一复杂的决策分析研究提示，基于基因型的华法林治疗与起始华法林治疗的标准方法相比并不经济有效。到目前为止，只进行了三项评价基于基因型治疗的有效性的临床试验，而没有一项试验显示出显著的获益。虽然存在关于这些基因型与华法林治疗反应之间关系的明确的生物学证据，它们在预测华法林剂量调节上非常有效。但是，华法林诱导的高度易变性及其“试错法（trial and error）”特性就提示了，通过基因分型获得的信息其临床影响可能不大。非常奇怪的是，华法林治疗的基因分型正被积极地市场化，且被收录入经FDA批准的Coumadin商标中，却没有任何关于其有效性、效益或成本-效益的证据。就目前来看，至少对绝大多数接受华法林治疗的患者而言，进行基因分型从而指导华法林治疗似乎没有任何临床上的作用。
Ann Intern Med 2009;150:73-83.