左室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）的诊断

   2007年，欧洲心脏病学学会心力衰竭和心脏超声组发表了有关左室射血分数（LVEF）正常的心力衰竭诊断的专家共识（European Heart Journal 2007; 28: 2539-2550）。

HFNEF的概念
   HFNEF常常是指舒张性心力衰竭（DHF），由于左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起的心力衰竭。然而，HFNEF不完全是DHF；它同样可见于收缩性心力衰竭（SHF）， 其与症状的相关性超过LVEF。而且，虽然左室整体收缩功能保留，但HFNEF患者存在心肌组织多普勒（TD）速度降低。TD速度较LVEF更为敏感。在缺乏区别左室舒张功能不全的情况下，对于心力衰竭不伴有LVEF降低者最好称为HFNEF或心力衰竭伴保留的LV射血功能，而不称为DHF。

HFNEF的诊断标准
   诊断HFNEF需满足以下3个条件：

   1. 心力衰竭的体征或症状：由于一些患者仅存在呼吸困难的症状，缺乏体征和液体负荷， 故症状可作为存在HFNEF的临床证据。

   2.正常或轻度异常的左心室（LV）收缩功能：LVEF>50%，LV舒张末容积指数（LVEDVI）<97 ml/m2。

   3. 舒张性LV功能不全的证据：
   （1）有创性评价舒张性LV功能不全的指标：是HFNEF的确切证据，包括左室舒张末压>16 mm Hg或平均肺毛细血管楔压>12 mm Hg。

   （2）无创评价舒张性LV功能不全指标：
   ①TD评估LV舒张功能不全：测量左室基底部（二尖瓣环）的长轴心肌缩短速度或长轴速度（E/E’）比值>15是LV舒张功能不全的诊断根据，如E/E’<8则可除外HFNEF的诊断。 E/E比值介于8~15提示有LV舒张功能不全，但不能作出肯定诊断，应结合其他无创指标；

   ②血流Doppler测定的二尖瓣速度E/A比值和DT联合应用或肺静脉血流速度（Ard-Ad index）；

   ③左室肌重指数（LV mass index>122 g/m2（女性）或>149 g/m2（男性）对HFNEF具有充分的诊断价值；

   ④左房容积指数（LA volume index）如左房容积指数>40 ml/m2 则足以证明有LV舒张功能不全。相反，左房容积指数<29 ml/m2 是排除HFNEF的必须条件。

   （3）心电图证明的房颤。

   （4） 血浆BNP或NT-proBNP：如BNP>200pg/ml 或NT-proBNP>220pg/ml，同时要有TD（E/E’ratio）、E/A比值和DT联合应用、Ard-Ad index、左室肌重指数或左房容积指数、ECG 确定的房颤等证据。

   排除HFNEF的条件:
   （1）如患者诉呼吸困难，不伴体液负荷，BNP<100 pg/ml或NT-proBNP<120 pg/ml，可除外任何形式的心力衰竭。

   （2）如LVEF>50%、LVEDVI<76ml/m2、无心房颤动、无心房扩张、无LVH，无高的TD E/E’，HFNEF的诊断可除外。

心力衰竭治疗的一些进展

无创性通气治疗心源性肺水肿

   心源性肺水肿患者早期治疗的多中心随机对照试验（3CPO研究）对比了两种干预治疗（持续气道正压［CPAP］和无创性门歇正压通气［NIPPV］）与标准氧气治疗的疗效。研究纳入1069例患者。结论是在急性心源性肺水肿患者中，无创性通气治疗可促使呼吸性窘迫和代谢紊乱得到更快的改善。CPAP和NIPPV两种治疗显示出相同的疗效。然而，无创性通气治疗对于短期死亡率并没有显著的影响。

Nesiritide（奈西立肽）静脉应用于急性心力衰竭

   2005年欧洲心脏病学学会心力衰竭指南指出：Nesiritide是一种重组的BNP，静脉应用于急性心力衰竭患者后，可以有效改善呼吸困难（与应用血管扩张药一样有效），但该药的临床应用经验仍然有限。Nesiritide可以导致低血压，同时部分患者应用后没有效果。不用于慢性心力衰竭。

口服肾素抑制剂Aliskiven 150 mg治疗心力衰竭

   ALOFT研究，口服肾素抑制剂Aliskiven 150 mg治疗心力衰竭（n=156，对照组146）12周，BNP及NT-proBNP水平显著下降，尿醛固酮水平显著下降，安全评估与常规治疗无差异，支持进一步评价其临床治疗心力衰竭的疗效。

心脏再同步化治疗——尚未解决的问题

   是应用电不同步还是机械不同步的标准来选择心脏再同步化治疗（CRT）的患者？

   2007年欧洲心脏病学学会心脏再同步化治疗指南指出：由于只有60%~70%的心力衰竭患者在应用CRT治疗时有效，因此需要优化个体化治疗方案并且制定适合植入CRT患者的选择标准。不过，心力衰竭患者植入CRT获益的证据是来自于以QRS时限大于120 ms作为心室非同步的标准的随机研究。因此，目前CRT在QRS时限<120 ms的慢性心力衰竭患者中尚没有应用证据。但事实上，心脏的电不同步并不总是伴随着机械不同步；反之，心室的机械不同步也不总与电不同步相关联。例如，左室收缩功能障碍的患者经影像学检查证实心室内存在不同步表现，但其QRS时限<120 ms。在这些研究中，所有心力衰竭患者的平均QRS时限为110~120 ms，通过应用机械非同步的标准选择患者植入CRT并且获得了益处，但应用机械非同步的标准选择患者植入CRT其真正的价值尚需要随机研究来证实，尤其是“窄QRS”患者（<120 ms）的患者。

促红素治疗心力衰竭

   流行病学研究表明贫血与心力衰竭的病死率及病残率相关联。一个随机双盲对照的临床研究表明慢性心力衰竭和贫血用不同剂量的促红素达依泊定α（darbepoetin alfa），可以改善患者的生活质量，但是它的安全性需要进一步研究。至于达依泊定α对远期并发症和死亡率的影响尚需更大规模的试验来确定。