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[CIT2013]支架脱载并嵌顿于右冠状动脉口部的处理
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作者:刘兴利|庞文跃 编辑:国际循环网 时间:2013/5/9 13:49:13    加入收藏
 关键字:支架脱载 右冠状动脉 急性心肌梗死 PCI 

  在当地医院尝试送入2根导丝缠绕,或送入小球囊拖带以取出支架,均未成功。介入干预过程如下:当晚患者转入该院,拟采用介入方式取出支架,如不成功,则准备外科手术取出同时行冠状动脉旁路移植术(CABG)。采用股动脉途径,置入7F动脉鞘管。再次冠状动脉造影确定支架仍嵌顿在RCA口部。以5F JR4.0造影导管支撑鹅颈圈送至主动脉根部,反复尝试,终于成功套住支架一端(图5)。向外牵拉过程中,由于支架另一端与RCA内支架发生绞索,位置被固定,导致支架被显著拉长呈线状。放松鹅颈圈并将其移至"支架线"中段,重新拉紧鹅颈圈,"支架线"随之被收入导管内且于牵拉过程中断裂,遗留约1/3于升主动脉内,另一端仍固定在RCA口部,其余部分安全取出体外。采用相同方法,再次用鹅颈圈套住残余支架,反复调整导管与鹅颈圈位置,以导管顶住RCA开口同时鹅颈圈尽可能套在支架根部,固定导管不动,牵拉鹅颈圈,残余支架被全部取出(图6),RCA开口以外再无支架残留,RCA内已置入支架明显缩短。更换7F AL1指引导管,Whisper导丝通过病变送达RCA远端,以Ryujin 1.25 mm×15 mm,Firestar 2.5 mm×15 mm预扩张球囊扩张病变后,以Durastar 3.5 mm×10 mm后扩张球囊充分扩张,置入Firebird 3.0 mm×33 mm、3.5 mm×29 mm两枚支架由RCA中段至开口完全覆盖病变,最终造影结果满意(图7)。

    讨论

  支架脱载是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)过程中相对少见的并发症,Brilskis统计11 773例患者,其临床发生率仅0.32%。然而,处理不当可能伴严重并发症:冠状动脉或全身血栓形成;急诊CABG手术;甚至死亡。支架脱载后需根据病变特点,支架脱载部位,冠状动脉解剖结构,术者临床经验等采取合适的处理方法。非手术方式取出最佳,不会造成额外损伤;如不能取出且解剖结构适合,可在原地释放或使用另一枚合适支架挤压使其贴壁以减少血栓发生;如果两者都不能实现,必要时需行外科手术,尽可能减少继发损害。常用介入取出方法包括小球囊技术和双导丝缠绕技术,均要求脱载支架未离开导丝。其次是鹅颈圈圈套取出,要求特殊的器械和术者相对熟练的操作技巧。这例患者有其临床特殊性:脱载支架与前一枚支架发生绞索,非较大力量不能使其脱离;同时支架大部分游离于主动脉内,适合使用鹅颈圈圈套操作,是最佳选择。

  所有手术并发症最好的治疗方式是预防其发生。发生支架脱载的常见原因包括病变迂曲钙化;没有进行充分预扩张;指引导管不能提供有效支撑;支架不能通过时术者采用暴力推送;或支架回撤过程中,由于指引导管与冠状动脉不同轴,支架受阻于导管口。本例病变在脱落支架取出后,采用AL1指引导管,获得强有力支撑,同时用后扩张球囊充分扩张病变,顺利置入两枚支架,取得较满意介入结果,说明当遭遇上述特征病变时,做好充分准备有可能避免发生支架脱载。



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